Του Δρ. Γεώργιου Σακοράφα, MD, PhD, Χειρουργού Θυρεοειδούς – Παραθυρεοειδών, Επίκουρου Καθηγητή Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Τ. Συντονιστή Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Αγίου Σάββα, συνεργάτη των Νοσοκομείων Ευγενίδειο, Ιατρικό Ψυχικού & Μητέρα. Email: georgesakorafas@yahoo.com, http://www.gsakorafas.gr
Γεώργιος Σακοράφας, MD, PhD, Χειρουργός Θυρεοειδούς – Παραθυρεοειδών, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Τ. Συντονιστής Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Αγίου Σάββα
Υπό τον όρο «καρκίνος θυρεοειδούς» περιλαμβάνεται μία ομάδα κακοήθων νεοπλασμάτων που διαφέρουν σημαντικά όσον αφορά τα βιολογικά τους χαρακτηριστικά, την βιολογική τους συμπεριφορά, την θεραπευτική αντιμετώπιση και την εξέλιξη (πρόγνωση). Ο συνηθέστερος καρκίνος θυρεοειδούς είναι ο θηλώδης και ακολουθεί – κατά σειρά συχνότητας – ο θυλακιώδης, ο μυελοειδής και ο αναπλαστικός. Οι δύο πρώτοι καρκίνοι (θηλώδης και θυλακιώδης) έχουν την καλύτερη βιολογική συμπεριφορά. Ανταποκρίνονται στην θεραπεία, έχουν καλή πρόγνωση και υψηλά ποσοστά ίασης. Στο άλλο άκρο, ο αναπλαστικός (ή αδιαφοροποίητος) καρκίνος θυρεοειδούς έχει πολύ επιθετική βιολογική συμπεριφορά, με κακή πρόγνωση και άσχημη εξέλιξη σε σύντομο χρονικό διάστημα. Στο ενδιάμεσο βρίσκεται ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς.
Στο παρόν άρθρο θα ασχοληθούμε με τον συνηθέστερο θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς και ειδικότερα με τις παραμέτρους από τις οποίες εξαρτάται η εξέλιξή του.
Στάδιο νόσου
Με τον όρο «στάδιο νόσου» εννοούμε το πόσο προχωρημένος είναι ο καρκίνος θυρεοειδούς. Πόσο μεγάλος είναι? Περιορίζεται μόνο στο θυρεοειδή? Επεκτείνεται στους γύρω ιστούς? Υπάρχουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου? Υπάρχουν μεταστάσεις σε μακρινά όργανα?
Μέγεθος καρκίνου. Όσο μικρότερος είναι ο καρκίνος θυρεοειδούς τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση. Το μεγάλο μέγεθος του καρκίνου συνδυάζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων και με αυξημένη πιθανότητα υποτροπής (επανεμφάνισης της νόσου) στον τράχηλο.
Λεμφαδενικές μεταστάσεις. Η παρουσία τους επίσης συνδυάζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής συνηθέστατα στον τράχηλο και πολύ σπανιότερα σε μακρινά όργανα.
Μεταστάσεις σε μακρινά όργανα. Είναι ευτυχώς πολύ σπάνιες και παρατηρούνται συχνότερα στα οστά, στους πνεύμονες, στο ήπαρ και στον εγκέφαλο. Η πρόγνωση επιδεινώνεται όταν υπάρχουν μακρινές μεταστάσεις.
Ποιότητα της χειρουργικής αντιμετώπισης
Η χειρουργική αποτελεί την βασική μέθοδο αντιμετώπισης του καρκίνου θυρεοειδούς. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει η χειρουργική αντιμετώπιση να εξαντλεί όλα τα περιθώρια που προσφέρει η βασική αυτή θεραπευτική αντιμετώπιση.
Το πρώτο που θα πρέπει να επιδιωχθεί στην χειρουργική επέμβαση είναι η «ριζικότητα», η πλήρης δηλαδή εκρίζωση της νόσου (καρκίνου θυρεοειδούς) από τον τράχηλο του ασθενούς, χωρίς να παραμείνει στον ασθενή υπολειμματική νόσος. Για το σκοπό αυτό θα πρέπει να γίνεται αφαίρεση όλου του θυρεοειδούς (ολική θυρεοειδεκτομή). Κάθε μικρότερη επέμβαση (αν και προτείνεται από κάποιους) μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στον ασθενή είτε άμεσα μετεγχειρητικά είτε σε βάθος χρόνου.
Εντούτοις η ολική θυρεοειδεκτομή δεν είναι πάντα αρκετή. Καθώς οι λεμφαδενικές μεταστάσεις δεν είναι σπάνιες στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος του ασθενούς πριν την επέμβαση, ώστε να διαπιστωθεί αν υπάρχουν ή όχι μεταστάσεις του καρκίνου στους τραχηλικούς λεμφαδένες. Αυτό σήμερα είναι εφικτό με την λεγόμενη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου, που γίνεται συνηθέστατα υπερηχογραφικά (πολύ σπανιότερα με αξονική τομογραφία, που δεν την προτιμάμε).
Στο χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου ελέγχονται οι λεμφαδένες του τραχήλου από το ύψος της κάτω γνάθου μέχρι τις κλείδες και το στέρνο. Με βάση τους υπερηχογραφικούς τους χαρακτήρες ταξινομούνται σαν φυσιολογικοί, αντιδραστικοί (απάντηση σε κάποια φλεγμονώδη πάθηση) και ύποπτοι ή παθολογικοί. Αν βρεθούν ύποπτοι ή παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες θα πρέπει να περιγράφεται λεπτομερώς ο αριθμός τους, οι διαστάσεις και η θέση του καθενός, όπως επίσης και η σχέση τους με τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία στον τράχηλο. Για λόγους πρακτικούς, οι λεμφαδένες του τραχήλου ταξινομούνται σε επτά επίπεδα, έτσι ώστε να διευκολύνεται η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου με μεταστάσεις στους λεμφαδένες.
Είναι αυτονόητο ότι για να είναι ριζική η χειρουργική επέμβαση, δεν αρκεί η απλή θυρεοειδεκτομή όταν υπάρχουν ύποπτοι ή παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες. Σε μία τέτοια περίπτωση θα πρέπει να γίνεται -ταυτόχρονα με την ολική θυρεοειδεκτομή – και ο λεγόμενος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου, όπου αφαιρούνται οι ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες μαζί με τον θυρεοειδή. Σε κάποιες μάλιστα περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθούν και λεμφαδένες που δεν φαίνονται ύποπτοι ή παθολογικοί στην χαρτογράφηση, με βάση κάποια κριτήρια (π.χ. αυξημένο μέγεθος του καρκίνου). Σε αυτή την περίπτωση ο λεμφαδενικός καθαρισμός χαρακτηρίζεται σαν προφυλακτικός. Και αυτό σε αντιδιαστολή με τον θεραπευτικό λεμφαδενικό καθαρισμού που γίνεται όταν υπάρχουν στην χαρτογράφηση ενδείξεις λεμφαδενικών μεταστάσεων.
Θεραπεία καταστολής
Μετά την χειρουργική θεραπεία χορηγείται θυροξίνη από το στόμα σε δόσεις υψηλότερες από αυτές που δίδονται μετεγχειρητικά σε καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς. Στόχος είναι να διατηρηθούν τα επίπεδα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) σε χαμηλά επίπεδα (θεραπεία καταστολής), ώστε να προληφθεί η εμφάνιση υποτροπής. Η ρύθμιση της δόσης είναι ευθύνη του ενδοκρινολόγου. Η αποτυχία χορήγησης της σωστής θεραπείας καταστολής μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς την εξέλιξη και την πρόγνωση της νόσου.
Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο
Σε κάποιες περιπτώσεις και με βάση συγκεκριμένα κριτήρια μπορεί να απαιτηθεί μετεγχειρητικά χορήγηση συμπληρωματικής θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο. Η παράλειψη της επικουρικής αυτής μεθόδου θεραπείας -όταν χρειάζεται- εκθέτει τον ασθενή στον κίνδυνο δυσμενούς εξέλιξης του καρκίνου θυρεοειδούς.
Μετεγχειρητική παρακολούθηση
Ο ασθενής με κάθε μορφής καρκίνο τίθεται σε ένα πρόγραμμα περιοδικής παρακολούθησης για την έγκαιρη διάγνωση τυχόν υποτροπής της νόσου. Η τήρηση του προβλεπόμενου προγράμματος παρακολούθησης έχει σημασία, καθώς κάθε παράλειψη μπορεί να οδηγήσει σε καθυστέρηση της διάγνωσης τυχόν υποτροπής, με αποτέλεσμα και πάλι την επιδείνωση της πρόγνωσης.
